“Sistematizando Lecciones y Experiencias en la Construcción de Sistemas Únicos de Salud”
Lunes 18 de Julio de 2011

 

ACCESO UNIVERSAL. SISTEMAS ÚNICOS VERSUS ASEGURAMIENTO.
Presentación realizada por la Dra. Cristina Laurell, en el Seminario taller “Sistematizando Lecciones y Experiencias en
la Construcción de Sistemas Únicos de Salud” realizado en La Paz, Bolivia, el día 19 de abril de 2011
Buenos días, compañeros y compañeras, amigos, amigas. Primero un agradecimiento por la oportunidad de estar aquí hoy, en
este país en su proceso de construcción de un nuevo estado para todos. También saludo particularmente a la Ministra, amiga
Nila, y a Eduardo. La iniciativa de darnos la oportunidad a los compañeros latinoamericanos de exponer nuestras experiencias y
comunicar nuestros análisis es muy importante para nosotros y espero que también les sirva a ustedes.
Cuando una ha tenido experiencia de gobierno, es que se sabe que la responsabilidad última y las decisiones últimas corresponden
a un país, a un gobierno, y por ello solamente quiero exponer lo que hemos pensado, lo que hemos hecho, y espero esto sea
para bien del Vivir Bien, pero no hay ninguna intención de venir ni con la luz ni con la verdad. Creo que la luz y la verdad se
construyen en los procesos concretos.
Me pidieron hablarles sobre el tema de acceso universal - ustedes saben que a estas alturas todos hablan de acceso universal. En
este contexto vamos a ver cómo se plantean los sistemas únicos de salud versus lo que es en estos momentos la gran consigna
de los organismos internacionales y transnacionales, que es el “aseguramiento universal”.
Me voy a basar esencialmente en lo que han sido las experiencias de América Latina. Desde luego, no voy a agotar el tema,
pero tal vez podamos mostrar las enseñanzas que se pueden extraer. Como parte del contenido de esta exposición voy a tratar
brevemente cuáles son los problemas estructurales de los sistemas de salud, pues si no tenemos esto claro no vamos a poder
entender tampoco cuál es el proceso para transitar a la cobertura universal y el derecho a la salud. Luego voy a hablar sobre la
cobertura universal, los sistemas únicos de salud y los seguros de salud. Después vamos a centrarnos en los temas y problemas
BOLETIN Nº 16 /2011 de FeSProSa Página 8
más relevantes para los cuáles debemos analizar las soluciones que ofrece un sistema único de salud y las que ofrece un sistema
de aseguramiento. Posteriormente, de manera muy rápida podemos ver los problemas y resultados de los seguros de salud,
problemas también de los sistemas únicos, y un posible camino hacia delante.
Hay que tener muy presente que tenemos problemas estructurales en los sistemas de salud en América Latina, que ya estaban
pero se profundizaron muchísimo con las reformas neoliberales. Estamos ante unos sistemas segmentados y en su mayoría
desfinanciados. Generalmente hay un segmento de seguridad social que tiende a ser más fuerte en términos de su infraestructura
y también por el hecho de que es el heredero del pacto corporativo y frente a ellos tenemos un Ministerio frecuentemente débil,
con poca capacidad regulatoria y que en algunos casos solamente está encargado de las acciones de salud pública. Hay que
decir que tanto la seguridad social como los ministerios, han sido muy desfinanciados durante por lo menos 20 años a raíz de
las crisis y del ajuste estructural. En casi todos los sistemas tenemos recursos físicos y humanos insuficientes, además tenemos
una mala distribución geográfica de la infraestructura, una distribución desigual de servicios y personal, y tiende a haber un
predominio de los intereses particulares sobre el interés general.
Cuando hablo de los intereses particulares, desde luego hay intereses particulares que son legítimos como pueden ser los derechos
laborales, y otros ilegítimos relacionados con el uso de los recursos públicos para fines privados. Cuando hablo del interés
general - y creo es muy importante tener una definición de entrada- me refiero a que el interés general para los sistemas de
salud es la salud de la población, no puede ser otra cosa. Y eso hay que repetirlo todos los días y hay que soñarlo todas las noches.
Finalmente también tenemos prácticamente en todos nuestros países un sector privado, que ha crecido en los intersticios de los
sistemas públicos y ha gozado de subsidios cruzados regresivos, en el sentido que hay una redistribución de fondos públicos
hacia los privados y eso puede ocurrir de muchas maneras. En esos términos podemos decir que las deficiencias de los servicios
públicos son el sustrato ideológico de las reformas.
Eso de Cobertura Universal es una denominación muy ambigua y creo que esto también vale la pena subrayarlo porque de
repente todos hablan de cobertura universal y todos o muchos tienen una idea totalmente distinta respecto a qué significa. La
garantía del derecho universal a la salud es un valor muy extendido en el continente y por ello podemos decir que casi todos
hablan también del derecho a la salud. ¿Por qué? Porque nadie que esté intentando una reforma irá en contra de lo que son los
valores extendidos.
La salud es un derecho humano pero además es una necesidad humana básica. En la concepción de los derechos humanos básicos
se está tomando la salud más como una garantía individual y como un derecho social. Para poder garantizar este derecho
universal, el sujeto obligado necesariamente tiene que ser la sociedad a través del Estado.
En segundo lugar hay que analizar algo que se confunde mucho: la cobertura poblacional con la cobertura de servicios. Este es
un tema que se ha tocado con frecuencia al hablar de los seguros, porque se dice “hay un seguro universal”. Supongamos que sí,
pero qué implica, a qué servicios da derecho este seguro. Tendremos que distinguir entre la cobertura poblacional, que puede
ser la cobertura de un seguro que da derecho a un paquete de servicios mínimos, y cuál es la cobertura de servicios. Debemos
centrar nuestra atención en lo que son los paquetes de servicios o lo que es el acceso oportuno a los servicios requeridos. Esa es
la definición, incluso europea, de cobertura universal. Por cobertura universal se entiende que hay acceso oportuno a los servicios
que requiere la persona.
BOLETIN Nº 16 /2011 de FeSProSa Página 9
Finalmente tenemos todo el tema de la cobertura universal y equitativa. Es un clamor de los pueblos latinoamericanos la cobertura
universal, pero luego se les da un seguro que cubre cuatro servicios. Hablaremos un poco sobre los antecedentes de los
seguros de salud y los sistemas de salud en América Latina.
La seguridad social de cobertura médica amplia es lo que hemos tenido dentro de los institutos de la seguridad social, las cajas,
etc. Pero las coberturas poblacional y familiar de estos seguros sociales son muy variables porque dependen esencialmente de
cuál es la constitución de la fuerza de trabajo de un país. Hay países donde los seguros cubren a toda la familia o solamente al
trabajador, entonces es muy variable. Hay sistemas de seguridad social muy amplios y otros muy restringidos.
Si hablamos de los sistemas únicos de salud, diremos que el sistema nacional de salud chileno no era un sistema único pero
tenía una cobertura muy importante, el cual fue destruido por la dictadura pinochetista. Desde luego tenemos el sistema cubano
que tiene una cobertura completa poblacional y de servicios. Algunos países caribeños optaron por un sistema del tipo inglés y
tienen sistemas nacionales de salud; y el más reciente es el SUS brasileño.
Creo que en este punto es muy importante señalar que el aseguramiento universal tipo europeo no existe en América Latina, de
tal manera que no debe confundirse lo que es un aseguramiento universal de tipo europeo con el aseguramiento universal hoy
tan en boga en América Latina.
Los temas y problemas que considero relevantes tienen que ver con: la garantía del derecho universal a la salud, la cobertura y
el acceso, la organización del sistema, el financiamiento del sistema y su administración. A continuación haré una comparación
sobre estos rubros Qué tenemos del lado de los sistemas únicos de salud y qué tenemos del lado de los sistemas de aseguramiento.
Primero veamos la concepción básica de los sistemas, cómo se presenta en el SUS y cómo en los seguros de salud de América
Latina. El marco ideológico –no estoy hablando de algo fantasioso sino de los valores sociales que subyacen- de los sistemas
únicos de salud se basa en que el Estado tiene responsabilidades sociales. El seguro de salud, tal como se presenta en América
Latina, tiene como fondo al Consenso de Washington y a la primera y segunda reformas del Estado. Ese es el marco ideológico
en que se está basando; el seguro de salud o el aseguramiento universal está muy acorde a lo que fue la segunda reforma del
Estado.
Como marco conceptual, para los sistemas únicos, es una premisa el garantizar el derecho a la salud. Hay que reconocer que
existen problemas organizativos y de recursos para hacer realidad esta garantía, pero podemos decir que es más bien un problema
institucional que de concepción. La garantía del derecho a la salud en los seguros no está necesariamente presente como
premisa, y frecuentemente este derecho se niega, se ignora o se restringe. Creo que es importante tenerlo presente.
¿Cuál es la relación público-privada? Un sistema único de salud, por naturaleza, es público, puede haber una relación contractual
con prestadores privados particularmente para los médicos de libre ejercicio de la profesión. En los seguros la relación
público-privada se organiza con una lógica de aseguramiento, con separación de funciones entre financiamiento, compra de
servicios y prestación de los servicios por una parte, y la regulación por otro lado, donde el papel principal del Estado sería el
de regulación.
¿Quién es el administrador y prestador en los sistemas únicos de salud? Son los administradores y prestadores de servicios
públicos; mientras que en los seguros de salud, tal como los conocemos en América Latina, tenemos administradores públicos y
privados en competencia con mercados internos o externos, y lo mismo con los prestadores. Aquí lo que está en el fondo es el
pretexto de que “la competencia hace más eficaz o más eficiente la actividad, por tanto debe haber pluralidad de administradores
públicos y privados para que sean más eficientes y haya mayor calidad en los servicios”.
BOLETIN Nº 16 /2011 de FeSProSa Página 10
La regulación en el SUS es una instancia interna con autonomía, y en el seguro de salud es una instancia externa y pública que,
se ha demostrado, tiene grandes dificultades para poder regular estos sistemas, y no solamente en América Latina. En grandes
sistemas como el de Estados Unidos se ha demostrado que es realmente imposible de poderlo regular.
¿Cuál es la cobertura universal en ambos sistemas? Si vemos lo que de alguna manera tenemos como meta, que es la cobertura
poblacional universal, en los sistemas únicos de salud sí lo cumplimos por definición porque si tenemos un sistema único de
salud no tenemos exclusión, por tanto, tenemos una cobertura poblacional total. En los seguros de salud, la universalidad -que
como vamos a ver no se ha logrado- se refiere a la cobertura poblacional, no se refiere a la cobertura de servicios. En América
Latina, aun donde se tienen seguros obligatorios como en Chile desde hace 30 años, tenemos el hecho de que el 10% de la población
no está asegurada, no tiene seguro de salud. No voy a explicar por qué para no salirnos de esto.
Respecto a la cobertura de servicio los sistemas únicos de salud en principio dan acceso a todos los servicios existentes dentro
del sistema. Puede que falte algún servicio pero no que haya una discriminación en los servicios donde se diga “tú tienes derecho
y tú no tienes derecho”. En todo caso lo que puede existir, y lo vamos a ver luego en el acceso, es que faltan algunos servicios.
En el seguro de salud hay una definición de paquetes de servicios en función del costo-beneficio y esos paquetes generalmente
son restringidos y se añade que hay diversidad de seguros, entonces también hay cobertura de servicios en función del
pago que se realiza por parte del asegurado.
El tema finalmente del seguro y de los sistemas universales de salud es que queremos lograr un acceso oportuno a los servicios
requeridos, a los insumos y a los medicamentos. O sea, cobertura universal no debemos confundirla con el acceso universal.
Esta es una de las confusiones del uso de las palabras en estos momentos. Se habla de cobertura universal de seguros, pero si
estos seguros no dan acceso a los servicios, entonces no podemos bajo ninguna circunstancia hablar de acceso universal y lo
que se está buscando es ese acceso a la salud, no es acceso a un seguro que en el peor de los casos es un papel en la mano que
no da acceso a nada o a muy poco.
En los sistemas únicos de salud en principio sí hay acceso oportuno a los servicios requeridos, pero –y eso creo que mal haríamos
en no reconocerlo- existen obstáculos geográficos, burocráticos y culturales que es necesario remover para que haya un
acceso real a los servicios. Los seguros dependen del diseño de los paquetes de servicios autorizados que en general van junto
con los copagos, por ello sigue habiendo obstáculos económicos a pesar del aseguramiento. Además hay obstáculos geográficos,
burocráticos y culturales. En realidad con el SUS lo que se tiende a hacer es remover el importante obstáculo económico.
En cuanto a la organización del sistema, qué tenemos. El modelo de atención en el SUS es integrado, escalonado, sobre una
base de educación, promoción y prevención. Creo que es importante subrayar que es integrado y escalonado porque esto contrasta
mucho con los seguros de salud que están centrados en la atención individual a la persona y que tienen incentivos para el
desempeño del personal en función de la atención a la persona. Significa que cuando el sistema es de seguros generalmente se
requiere de una estructura paralela de seguridad sanitaria, de salud pública y comunitaria. El seguro asegura personas y atiende
a personas, en esos términos ese modelo de atención no da para que sea integrado y escalonado, por lo que crecen en forma
paralela necesariamente las instituciones de la seguridad sanitaria, la vigilancia epidemiológica, y la salud pública. Esa es una
fractura interna en la atención a las personas, que tiende a dar muy malos resultados.
BOLETIN Nº 16 /2011 de FeSProSa Página 11
¿Cuál es el tipo de planeación posible? Si estamos hablando de sistemas segmentados, desfinanciados, con una mala distribución
de recursos, la planeación es muy importante para construir una idea de hacia dónde vamos y cómo lograrlo. En los sistemas
únicos de salud se puede tener una planeación estratégica y nacional, que permite fijar prioridades a mediano y largo plazo
y construir desde abajo con criterios de necesidades en salud. Cuando tenemos un sistema único de salud cuya preocupación es
la salud de la población entonces el criterio que se utiliza para la planeación es el de necesidades en salud, no es un criterio de
otra índole.
En los seguros de salud, como hay pluralidad de prestadores y administradores de fondos, se dificulta mucho la planeación
estratégica, porque se prioriza la atención a la persona según dónde está la demanda alta. Cuando no hacemos la planeación en
función de las necesidades de salud, nos movemos de tal manera que no respondemos allí donde se requiere más servicios y ni
sabemos qué tipos de servicios se requiere. Como en los seguros se está trabajando con criterios financieros, es una planeación
de corto plazo, se tiende a dar los recursos a los prestadores de servicios sobre una base anual, entonces los que planifican sólo
garantizan que se tengan los recursos necesarios para el próximo año. Entonces quién hace y cómo se planifica la inversión, por
ejemplo, para infraestructura, que es una inversión de varios años.
Acerca de la actuación sobre los determinantes sociales y económicos, o la intersectorialidad, en los SUS el ministerio de
salud forma parte de un gabinete con acceso directo a otros ministerios, lo que permite tener una negociación o consenso respecto
a la construcción de una política social común con objetivos transversales. Es decir, si formo parte de un gobierno donde
se quiere actuar sobre los determinantes sociales y económicos y si la política de salud forma parte de una política social amplia,
mucho de lo que es la actuación sobre los determinantes sociales de la salud estará dentro de esa política social amplia y en
ese caso se puede consensuar este tipo de políticas. En los seguros de salud, como tenemos múltiples administradores y prestadores
con prioridad de atención a la persona, disminuye muchísimo la posibilidad de actuar sobre los determinantes sociales y
económicos, en todo caso la política gubernamental se vuelve externa a los seguros de salud en tanto son organismos autónomos.
El financiamiento y la administración del sistema en el caso de los sistemas únicos de salud son recursos públicos que son
fiscales y llegan por distintos tipos de impuestos. En el seguro de salud el financiamiento es tri o bipartita, donde paga el asegurado
por sí mismo o paga el patrón, también paga el estado nacional o hay aportes fiscales. Vemos frecuentemente que hay una
parte de financiamiento fiscal importante.
La recolección y administración del financiamiento en los SUS se hace a través de un sistema hacendario con transferencias
presupuestales al sistema, mientras que en los seguros hay varios sistemas muy complejos donde generalmente hay fondos e
instancias concentradoras y distribuidoras a los administradores que transfieren a los prestadores según los servicios que prestan.
Estos son sistemas muy complejos con elementos que permiten hacer desaparecer u ocultarse los recursos.
Sobre el grado de fondos y riesgos mancomunados se refiere a cómo comparten el riesgo entre, por ejemplo, casos de alto
costo. En el SUS eso es lo máximo en realidad, porque ahí se diluyen los riesgos y se comparten dentro de todo el sistema. Los
seguros dependen del número de fondos y administradores, requieren de sistemas de compensación y pueden significar incentivos
perversos. Si yo tengo un fondo que no es muy grande y administro con un criterio de eficiencia - eficacia, lo que haré es
excluir de mi fondo a los que poseen un alto riesgo porque eso me da más dinero para mí.
BOLETIN Nº 16 /2011 de FeSProSa Página 12
Si hablamos de equidad diremos que en los SUS hay una alta equidad pero requiere remover obstáculos por medio de la planeación,
no podemos decir que es automático. Tenemos que analizar los obstáculos para ver cómo los podemos combatir. La
equidad en los seguros de salud es variable en función de los paquetes, sus contenidos, sus costos, los copagos, coaseguros y
seguros adicionales. Como los seguros tienden a no cubrir todo, se introducen una serie de otros mecanismos que funcionan
casi todos introduciendo elementos de inequidad importantes.
Finalmente, aunque no es lo de menos, veremos la transparencia. El SUS está sujeto a las reglas de los recursos públicos y los
seguros de salud involucran transacciones múltiples entre los fondos públicos y privados muy difíciles de auditar, y a veces
imposibles de auditar porque se clasifican como secretos comerciales.
Hay una serie de problemas y resultados de los seguros de salud que, a mi modo de ver, hace a estos últimos muy poco aptos
para dar una cobertura y acceso universal a los servicios. El aseguramiento destruye lo público, tiene muy altos costos de
transacción aun cuando ha ido acompañado de un incremento del gasto en salud, esos incrementos han sido canalizados a los
privados y han llevado a crisis presupuestales que han reducido los servicios.
Los problemas de los SUS radican en la segmentación que hay que combatir, también hay dificultades derivadas de la descentralización.
A veces se han construido programas paralelos que luego ha sido muy difícil integrarlos al SUS, por ejemplo, lo que
sucede con el programa Barrio Adentro en Venezuela. Hay una cuestión laboral heredada que es un tema para ir resolviendo,
pues hay una transposición de valores institucionales donde los intereses particulares dominan los intereses institucionales.
Además tenemos falta de infraestructura física pública suficiente y grandes problemas de financiamiento incluso en aquellos
gobiernos en que la salud es una prioridad.
BOLETIN Nº 16 /2011 de FeSProSa Página 13
Por último, qué habría que ver cuál es la agenda necesaria para construir el SUS y garantizar el derecho a la salud.
En primer lugar hay que lograr un gran pacto social por una política social amplia y redistributiva. Debe construirse una real
participación popular plena, y lograr que el acuerdo institucional de defender la salud de la población, prevalezca sobre los
intereses particulares. Es necesario un incremento programado y sostenido de los recursos públicos, así como una inversión
planificada en infraestructura de salud con máxima prioridad para los departamentos o regiones más rezagados de forma que
tengan recursos suficientes para operar. El sistema debe construirse desde abajo hacia arriba con redes de servicios. Hay que
eliminar el gasto superfluo y desde luego la corrupción. La innovación institucional hay que hacerla sobre la base de su fortalecimiento,
la transparencia, la alineación de los procesos de atención y administrativos. Tiene que construirse una nueva cultura
institucional.
Muchas gracias.
Comunicaciones ForoSalud

ACCESO UNIVERSAL. SISTEMAS ÚNICOS VERSUS ASEGURAMIENTO.

Presentación realizada por la Dra. Cristina Laurell, en el Seminario taller “Sistematizando Lecciones y Experiencias en

la Construcción de Sistemas Únicos de Salud” realizado en La Paz, Bolivia, el día 19 de abril de 2011.

 

Para visualizar nota más completa, con cuadros sinópticos, ir a solapa Fesprosa , Boletín Nº 16

 

Buenos días, compañeros y compañeras, amigos, amigas. Primero un agradecimiento por la oportunidad de estar aquí hoy, en

este país en su proceso de construcción de un nuevo estado para todos. También saludo particularmente a la Ministra, amiga

Nila, y a Eduardo. La iniciativa de darnos la oportunidad a los compañeros latinoamericanos de exponer nuestras experiencias y

comunicar nuestros análisis es muy importante para nosotros y espero que también les sirva a ustedes.

Cuando una ha tenido experiencia de gobierno, es que se sabe que la responsabilidad última y las decisiones últimas corresponden

a un país, a un gobierno, y por ello solamente quiero exponer lo que hemos pensado, lo que hemos hecho, y espero esto sea

para bien del Vivir Bien, pero no hay ninguna intención de venir ni con la luz ni con la verdad. Creo que la luz y la verdad se

construyen en los procesos concretos.

Me pidieron hablarles sobre el tema de acceso universal - ustedes saben que a estas alturas todos hablan de acceso universal. En

este contexto vamos a ver cómo se plantean los sistemas únicos de salud versus lo que es en estos momentos la gran consigna

de los organismos internacionales y transnacionales, que es el “aseguramiento universal”.

Me voy a basar esencialmente en lo que han sido las experiencias de América Latina. Desde luego, no voy a agotar el tema,

pero tal vez podamos mostrar las enseñanzas que se pueden extraer. Como parte del contenido de esta exposición voy a tratar

brevemente cuáles son los problemas estructurales de los sistemas de salud, pues si no tenemos esto claro no vamos a poder

entender tampoco cuál es el proceso para transitar a la cobertura universal y el derecho a la salud. Luego voy a hablar sobre la

cobertura universal, los sistemas únicos de salud y los seguros de salud. Después vamos a centrarnos en los temas y problemas

 

más relevantes para los cuáles debemos analizar las soluciones que ofrece un sistema único de salud y las que ofrece un sistema

de aseguramiento. Posteriormente, de manera muy rápida podemos ver los problemas y resultados de los seguros de salud,

problemas también de los sistemas únicos, y un posible camino hacia delante.

Hay que tener muy presente que tenemos problemas estructurales en los sistemas de salud en América Latina, que ya estaban

pero se profundizaron muchísimo con las reformas neoliberales. Estamos ante unos sistemas segmentados y en su mayoría

desfinanciados. Generalmente hay un segmento de seguridad social que tiende a ser más fuerte en términos de su infraestructura

y también por el hecho de que es el heredero del pacto corporativo y frente a ellos tenemos un Ministerio frecuentemente débil,

con poca capacidad regulatoria y que en algunos casos solamente está encargado de las acciones de salud pública. Hay que

decir que tanto la seguridad social como los ministerios, han sido muy desfinanciados durante por lo menos 20 años a raíz de

las crisis y del ajuste estructural. En casi todos los sistemas tenemos recursos físicos y humanos insuficientes, además tenemos

una mala distribución geográfica de la infraestructura, una distribución desigual de servicios y personal, y tiende a haber un

predominio de los intereses particulares sobre el interés general.

Cuando hablo de los intereses particulares, desde luego hay intereses particulares que son legítimos como pueden ser los derechos

laborales, y otros ilegítimos relacionados con el uso de los recursos públicos para fines privados. Cuando hablo del interés

general - y creo es muy importante tener una definición de entrada- me refiero a que el interés general para los sistemas de

salud es la salud de la población, no puede ser otra cosa. Y eso hay que repetirlo todos los días y hay que soñarlo todas las noches.

Finalmente también tenemos prácticamente en todos nuestros países un sector privado, que ha crecido en los intersticios de los

sistemas públicos y ha gozado de subsidios cruzados regresivos, en el sentido que hay una redistribución de fondos públicos

hacia los privados y eso puede ocurrir de muchas maneras. En esos términos podemos decir que las deficiencias de los servicios

públicos son el sustrato ideológico de las reformas.

Eso de Cobertura Universal es una denominación muy ambigua y creo que esto también vale la pena subrayarlo porque de

repente todos hablan de cobertura universal y todos o muchos tienen una idea totalmente distinta respecto a qué significa. La

garantía del derecho universal a la salud es un valor muy extendido en el continente y por ello podemos decir que casi todos

hablan también del derecho a la salud. ¿Por qué? Porque nadie que esté intentando una reforma irá en contra de lo que son los

valores extendidos.

La salud es un derecho humano pero además es una necesidad humana básica. En la concepción de los derechos humanos básicos

se está tomando la salud más como una garantía individual y como un derecho social. Para poder garantizar este derecho

universal, el sujeto obligado necesariamente tiene que ser la sociedad a través del Estado.

En segundo lugar hay que analizar algo que se confunde mucho: la cobertura poblacional con la cobertura de servicios. Este es

un tema que se ha tocado con frecuencia al hablar de los seguros, porque se dice “hay un seguro universal”. Supongamos que sí,

pero qué implica, a qué servicios da derecho este seguro. Tendremos que distinguir entre la cobertura poblacional, que puede

ser la cobertura de un seguro que da derecho a un paquete de servicios mínimos, y cuál es la cobertura de servicios. Debemos

centrar nuestra atención en lo que son los paquetes de servicios o lo que es el acceso oportuno a los servicios requeridos. Esa es

la definición, incluso europea, de cobertura universal. Por cobertura universal se entiende que hay acceso oportuno a los servicios

que requiere la persona.

 

Finalmente tenemos todo el tema de la cobertura universal y equitativa. Es un clamor de los pueblos latinoamericanos la cobertura

universal, pero luego se les da un seguro que cubre cuatro servicios. Hablaremos un poco sobre los antecedentes de los

seguros de salud y los sistemas de salud en América Latina.

La seguridad social de cobertura médica amplia es lo que hemos tenido dentro de los institutos de la seguridad social, las cajas,

etc. Pero las coberturas poblacional y familiar de estos seguros sociales son muy variables porque dependen esencialmente de

cuál es la constitución de la fuerza de trabajo de un país. Hay países donde los seguros cubren a toda la familia o solamente al

trabajador, entonces es muy variable. Hay sistemas de seguridad social muy amplios y otros muy restringidos.

Si hablamos de los sistemas únicos de salud, diremos que el sistema nacional de salud chileno no era un sistema único pero

tenía una cobertura muy importante, el cual fue destruido por la dictadura pinochetista. Desde luego tenemos el sistema cubano

que tiene una cobertura completa poblacional y de servicios. Algunos países caribeños optaron por un sistema del tipo inglés y

tienen sistemas nacionales de salud; y el más reciente es el SUS brasileño.

Creo que en este punto es muy importante señalar que el aseguramiento universal tipo europeo no existe en América Latina, de

tal manera que no debe confundirse lo que es un aseguramiento universal de tipo europeo con el aseguramiento universal hoy

tan en boga en América Latina.

Los temas y problemas que considero relevantes tienen que ver con: la garantía del derecho universal a la salud, la cobertura y

el acceso, la organización del sistema, el financiamiento del sistema y su administración. A continuación haré una comparación

sobre estos rubros Qué tenemos del lado de los sistemas únicos de salud y qué tenemos del lado de los sistemas de aseguramiento.

Primero veamos la concepción básica de los sistemas, cómo se presenta en el SUS y cómo en los seguros de salud de América

Latina. El marco ideológico –no estoy hablando de algo fantasioso sino de los valores sociales que subyacen- de los sistemas

únicos de salud se basa en que el Estado tiene responsabilidades sociales. El seguro de salud, tal como se presenta en América

Latina, tiene como fondo al Consenso de Washington y a la primera y segunda reformas del Estado. Ese es el marco ideológico

en que se está basando; el seguro de salud o el aseguramiento universal está muy acorde a lo que fue la segunda reforma del

Estado.

Como marco conceptual, para los sistemas únicos, es una premisa el garantizar el derecho a la salud. Hay que reconocer que

existen problemas organizativos y de recursos para hacer realidad esta garantía, pero podemos decir que es más bien un problema

institucional que de concepción. La garantía del derecho a la salud en los seguros no está necesariamente presente como

premisa, y frecuentemente este derecho se niega, se ignora o se restringe. Creo que es importante tenerlo presente.

¿Cuál es la relación público-privada? Un sistema único de salud, por naturaleza, es público, puede haber una relación contractual

con prestadores privados particularmente para los médicos de libre ejercicio de la profesión. En los seguros la relación

público-privada se organiza con una lógica de aseguramiento, con separación de funciones entre financiamiento, compra de

servicios y prestación de los servicios por una parte, y la regulación por otro lado, donde el papel principal del Estado sería el

de regulación.

¿Quién es el administrador y prestador en los sistemas únicos de salud? Son los administradores y prestadores de servicios

públicos; mientras que en los seguros de salud, tal como los conocemos en América Latina, tenemos administradores públicos y

privados en competencia con mercados internos o externos, y lo mismo con los prestadores. Aquí lo que está en el fondo es el

pretexto de que “la competencia hace más eficaz o más eficiente la actividad, por tanto debe haber pluralidad de administradores

públicos y privados para que sean más eficientes y haya mayor calidad en los servicios”.

 

Ultimas noticias
Mi Cuenta
AMProS Actualizar datos
AMProS Actualizar datos