Fundamentos conceptuales e instrumentales de un Plan Nacional de Salud para Argentina
Miércoles 13 de Julio de 2016

 

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http://www.ampros.org.ar/res/fundamentos.pdf

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES E INSTRUMENTALES DE UN PLAN NACIONAL DE SALUD PARA LA REPUBLICA ARGENTINA  
                     
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Fundamentos Conceptuales e Instrumentales de un Plan Nacional de Salud para la República Argentina 
El Foro para el Desarrollo de las Ciencias es una entidad sin fines de lucro que colabora en la optimización de las Políticas Públicas fundamentales destinadas a mejorar la calidad de vida de la población, en especial las que impactan en salud y educación. En consonancia con sus objetivos fundacionales, evaluó la posibilidad de consensuar las bases de un plan de salud, contando con la buena predisposición de las personas convocadas y a quienes agradece tanto su compromiso con el trabajo como el haber facilitado instalaciones propias o institucionales para las reuniones de las comisiones y los plenarios que dieron lugar a la redacción del documento que se pone a consideración de toda la comunidad del sector salud 
Esta propuesta busca llevar al seno de las instituciones del sector, y luego a la comunidad, la discusión de lineamientos sanitarios para promover el imprescindible consenso sobre algunos fundamentos conceptuales e instrumentales, para que pueda ser tomado por la mayoría de los actores políticos y facilitar el desarrollo de una Política de Estado, en un futuro inmediato. La idea central del documento es articular un sistema sustentable en el tiempo y que haga posible una mejor salud para toda la población. 
Quienes firman este documento fueron invitados a participar como individuos para "buscar un consenso para presentar, a la sociedad y a los distintos partidos políticos, los Fundamentos Conceptuales e Instrumentales de un Plan Nacional de Salud para la República Argentina que se consideren idóneos en un país democrático, republicano y federal. Su aspiración es que quienes tengan o no la responsabilidad de gobernar adopten una Política de Estado en Salud, promoviendo la concertación política y asegurando el futuro de una mejor salud para los argentinos". 
Constituyen un grupo heterogéneo de personas, provenientes de distintos ámbitos de los principales subsectores que conforman el sistema sanitario argentino y fueron invitados por el Foro a participar en este proyecto por su trayectoria y experiencia. Algunos de ellos son conocidos por haber ejercido cargos a nivel municipal, provincial o nacional, otros se identifican con instituciones científicas, académicas, educativas o gremiales o por su trayectoria destacada en el sector, tanto en el ámbito profesional asistencial, jurídico o administrativo. 
Todos manifestaron su interés de participar, pidiendo expresamente que se aclarara que no se reconocían como "autores intelectuales". Desean hacer conocer que redactaron este documento como un punto de partida para ser discutido y consensuado por y con todos los actores del sector y que sería un 
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orgullo para ellos compartir el aval del documento final con todos los colegas e instituciones que suscriban estas ideas y que quieran ser protagonistas de una iniciativa sin paternidad y al solo fin de hacer un aporte a la sociedad  a la cual pertenecen y que les ha dado el inmenso privilegio de haber podido crecer y desarrollarse. 
La estrategia consiste primero en buscar el consenso del sector salud en su conjunto, respetando la viabilidad de los distintos subsectores que lo conforman (público, privado y seguridad social) y de todas las instituciones que los integran. En segundo lugar, propone la implementación de estrategias de aproximaciones sucesivas tendientes a lograr, en el mediano plazo, los objetivos totales de la propuesta. 
Este documento no se hizo al servicio de partido político alguno, fracción partidaria, candidato, grupo de poder económico, subsector sanitario, organismos foráneos o sector ideológico. Más allá de la ética y antecedentes de las personas convocadas, el documento responde a dos razones estratégicas fundamentales. La primera es la de no repetir experiencias negativas del pasado con lo cual estaría destinado al fracaso y la segunda que sin el aval del sector salud en su conjunto no podrá ser aplicado en el futuro. Partimos de la premisa que cualquier reforma o modificación sanitaria en la Argentina, aunque sea para mejor o con la mejor intención, requiere del consenso previo de los actores del sector, (instituciones e individuos que lo integran) y su difusión a la comunidad. 
Decidimos identificarnos como Grupo Medeos ya que dicho término aparece en Platón1 y remite a poseer condiciones y aptitudes expresadas mediante actitudes humanitarias. Implica saber empatizar con los pacientes y su familia, entender sus sentimientos y no solo sus síntomas y enfatiza el buen uso de la palabra como trasmisora de información, pero también del alivio, del consuelo y de la esperanza cuando curar ya no es posible.  
AGOSTO 2014.          
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Índice  
1. Factores internacionales que intervienen en el Sistema de Salud Argentino  ………………………………………………………… pág. 5  1.a) Derecho al nivel de salud más alto posible 1.b) Transición demográfica 1.c) Transición epidemiológica 1.d) Transición de los modelos de atención 1.e) Promoción y protección de la salud – Prevención de la enfermedad 1.f) Cobertura universal de salud 1.g) Incremento relativo de la inversión en salud –Costo y financiamiento        de la atención de la salud 1.h) Sostenibilidad y viabilidad – Eficiencia, eficacia y efectividad 1.i)  Incorporación de nuevas tecnologías 8medicamentos-procedimientos-       dispositivos-aparatología sanitaria) 1.j) Canasta prestacional 1.k) Urbanización 1.l)  Modelos sanitarios, globalización y medicalización 2. Fundamentos- objetivos ……………………………………… pág. 20   
3. Acciones del Estado …………………………………….........  pág. 22   
4. Fundamentos – instrumentales ….……………………..…..  pág. 24  
5. Condiciones y obligaciones de los actores                                     del sistema …………………………………………………..…  pág. 26  
6. Niveles de atención  ……………………………………..……  pág. 28  
7. Calidad y evaluación de tecnologías en salud ………..…  pág. 33  
8. Recursos humanos en salud   ………………………..…….  pág. 38  
9. Instrumentos legales   …………………………………..……  pág. 43  
10. Glosario   ………………………………………………..………  pág. 45  
11.  Redactores del documento.………………………………...  pág. 47      
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La consecución de la “salud para todos” (Alma Ata, 1978)1 depende del compromiso de considerar la salud como un derecho fundamental de la persona.  Dicho compromiso supone el fomento de la aplicación de la ética y la ciencia a las políticas sanitarias,  así como a la provisión de servicios y al desarrollo de la investigación.  Asimismo implica la aplicación de estrategias y políticas orientadas a la equidad y basadas en la evidencia científica,  centradas en la solidaridad y que incorporen una perspectiva de género a dichos desarrollos.  
Si se acepta la iniciativa de la “salud en todas las políticas” (OMS2, 2008) que promueve la acción intersectorial y transversal sobre los determinantes de la salud en los diversos ámbitos, y desde esta perspectiva innovadora,  la salud  se concibe y actúa a través del conjunto de las políticas públicas,  implicando activamente a todos los niveles de decisión,  sectores económicos y agentes sociales con el objetivo de promover la mejora de la salud. Esto comprende una serie de temas esenciales para maximizar los   resultados en salud y prevenir los efectos directos e indirectos de las políticas sanitarias y extrasanitarias sobre la salud de la población,  cuyos ejes más importantes se analizan a partir de los siguientes ítems sustantivos (Lemus et alli, 2012), si bien este documento aborda fundamentalmente el sector de atención de la salud:    
1. Factores Internacionales que intervienen en el Sistema de Salud     Argentino:  
           1.a) Derecho al nivel de salud más alto posible  
La Constitución de la OMS y los tratados internacionales sobre derechos humanos reconocen el derecho al “nivel de salud más alto posible”, asimilable  al derecho a la vida, la libertad, etc.  El derecho a la salud hace énfasis en la relación entre estado de salud y dignidad humana,  la no                                                  1 La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, en septiembre de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los  años 70. Fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Alma-Ata, subrayando la importancia de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Su lema fue "Salud para Todos en el año 2000". 2 OMS: Organización Mundial de la Salud, es el organismo de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud a nivel mundial. 
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discriminación,  la justicia y la participación ciudadana y comprende la libertad de controlar y  de defender este derecho.    
Este enfoque internacional en derechos supone obligaciones y rendición de cuentas por parte de los actos responsables que garanticen a los ciudadanos el ejercicio de sus demandas en salud.  El derecho a la salud implica una conducta ética y una responsabilidad de parte de los proveedores, investigadores y tomadores de decisiones.  Algunos tratados internacionales definen los derechos de los ciudadanos como  el derecho a liberarse de condiciones que interfieran con el máximo nivel de salud posible;  a defender su derecho a la atención en salud y a las condiciones saludables de vivienda y trabajo;  y a satisfacer sus expectativas en términos de estándares de conducta ética en provisión de servicios e investigación.    
El Estado, por su parte,  entre sus obligaciones tiene la de respetar (evitar interferir con el disfrute de la buena salud),  proteger (establecer medidas para prevenir que terceros interfieran con el derecho de los ciudadanos a alcanzar el nivel de salud más alto posible),  y garantizar la salud (los Estados deben adoptar medidas necesarias, legislativas,  administrativas,  presupuestales,  judiciales,  promocionales y otras para satisfacer la realización plena del derecho a la salud) (Lemus et alli, 2012).   
Por otra parte, el Estado es el responsable de: la planificación, ejecución y control de la política sanitaria de un país, como así también es el responsable, por obligaciones emanadas de la Constitución y refrendado en tratados internacionales,   de garantizar  con sus recursos, tanto estructurales como económicos,  la prestación de los servicios.     
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          1.b) Transición demográfica3  
El grupo poblacional que “más ha crecido” se ubica en la tercera edad, lo que demuestra con precisión que los Estados deberán estudiar seriamente cómo enfrentar este crecimiento en los próximos cien años. Aunque parezca utópico,  se deberá pensar cómo dar cobertura de salud para patologías cada vez más complejas y por ende de mayor costo.  
 El consumo de recursos sanitarios crece exponencialmente a partir de los 65 años,  llegando hasta a multiplicar por cuatro los niveles básicos al alcanzar los 80 años de vida (Granja Romero, 2002).   En ese sentido,  la mejora de los sistemas de salud y de sus respuestas al envejecimiento de la población está justificada económicamente.  Debido a la mayor razón de dependencia4,  las personas mayores  están aumentando prácticamente en todos los países del mundo, por lo que la contribución económica y la capacidad productiva de las personas mayores también cobrarán mayor importancia.   
Para todos los sistemas de salud ayudar a la gente a mantenerse sana y asegurarle una buena calidad de vida para su últimos años de vida constituye uno de los mayores retos para el sector sanitario tanto de los países desarrollados como en vías de desarrollo.   
No podemos soslayar la necesidad de educar a la población en todo lo relacionado con el cuidado de la salud y comprometerla  en este desafío bajo un modelo de “Participación Responsable”, lo que incluye el aporte solidario para el sostenimiento económico del sistema y el cofinanciamiento directo de algunas de las prestaciones, en la medida que esto no limite el acceso de las poblaciones vulnerables.     
                                                 3 Ver Glosario 4 Ver Glosario 
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           1.c) Transición epidemiológica5  
En relación al punto anterior,  estamos atravesando un proceso de transición epidemiológica,   en el cual pierden relativamente peso las enfermedades transmisibles y se incrementa la proporción de las no transmisibles,  proceso que se relaciona con el envejecimiento de la población y en la mejora general de las condiciones de salud (Mazza, 2005).  Existe así una verdadera epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles,  diabetes, obesidad y tumores malignos, así como el creciente impacto de la enfermedad del trauma en la sociedad.  
No obstante,  para muchas regiones,  la transición señala que coexisten enfermedades típicas de las economías subdesarrolladas y poblaciones jóvenes,  con aquellas que se dan en los países y regiones de mayor desarrollo y población de mayor edad.  
En los mismos países, entonces,  pueden coexistir el perfil transicional y el pretransicional, especialmente por las brechas sociales y condiciones ambientales de las personas. Si se hace el perfil epidemiológico por segmento de población o por regiones, se reconoce que coexisten ambas circunstancias.  
          1.d) Transición en los modelos de atención  
Los cambios que se operan en la sociedad hacen cada vez más necesario que un sistema de salud sea sensible a nuevos problemas relacionados con la accesibilidad, equidad y la reordenación de los recursos.   
Los ciudadanos tienen un deseo de mayor información y capacidad de elección en todo lo relacionado con la salud, apareciendo demandas cada vez más selectivas,  como consecuencia del nivel de desarrollo alcanzado 
                                                 5 Ver Glosario 
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y la existencia de mayores niveles de ingreso.  Ello se traduce en una exigencia ciudadana mayor cada vez sobre el sistema sanitario.   
La política de salud  debe rescatar  los conceptos de Alma-Ata (1978) y su reforma;  “Salud para todos”, con una mínima  adaptación “Salud de igual calidad, oportunidad y accesibilidad para todos” aceptando que las mayores expectativas de la población relativas a la comodidad y al confort serán asumidas en forma individual.     
Los sistemas de servicios de salud se enfrentan hoy a grandes retos comunes debido a que la población envejece y la atención de la salud obtiene mejores resultados,  lo que paradójicamente no redunda en menores costos  y los pacientes,  verdaderos beneficiarios de la asistencia sanitaria,  se tornan cada vez más exigentes.  Se observa desde hace medio siglo que el aumento de la demanda de atención médica no es proporcional al incremento de la renta per cápita  sino superior, ligada a la transición demográfica y epidemiológica, al avance de la ciencia, al nivel de vida y al nivel educacional.   
El costo de la atención médica, independientemente del modelo que se compare,  es sensiblemente superior al costo de vida.  
Por ello todos los sistemas de salud,  en la actualidad no están, técnicamente, en proceso de reformas, sino en una instancia de transición,  dado que tienen dificultades serias  para las transformaciones internas adaptativas a las amenazas del entorno y las oportunidades que ofrece la introducción de tecnologías.  Las reformas se han dirigido a modelos que incluyen la “gestión clínica”, la “gestión por procesos”, la “alta resolución” y las “redes integradas de servicios de salud”.  
Los sistemas de salud terminaron no estando suficientemente preparados para el cambio que impone la nueva configuración social,  tanto en el envejecimiento de la población,  la pobreza y la pluripatología, expresión clara de la transición demoepidemiológica  (Diaz, 2009). 
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También hay una transición tecnológica y de innovación terapéutica, así como nuevos modelos de atención, que encarecen la prestación y obliga a priorizar las intervenciones y los casos con criterio ético, teniendo en cuenta la finitud de los recursos económicos y basado en la evidencia científica.  
 1.e) Promoción y protección de la salud – Prevención de          la enfermedad   
Se hace imprescindible la introducción y sostenimiento de la promoción de la salud, a través de educación de conductas saludables y prevención activa, como proceso mediante el  cual los individuos y las comunidades  están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud. Constituye una estrategia que vincula la gente con sus entornos y que,  con vistas a crear un futuro más saludable, combina la elección personal con la responsabilidad social.    
Debería comprender el aprendizaje del autocuidado (decisiones y acciones que el individuo toma en beneficio de su propia salud), organizaciones de ayuda mutua (acciones que las personas realizan para ayudarse unas a otras, como está comprobado en grupos de enfermos que consiguen medicamentos e insumos a menor costo, así como alimentos adecuados a su patología) y los entornos sanos (creación de las condiciones y entornos que favorecen la salud y promoción para que el hogar sea un ambiente saludable, integralmente).   
La estrategia de promoción tiene tres componentes básicos;  acción intersectorial,  afirmación de la función activa de la población y la acción comunitaria por los ciudadanos a nivel local.    
Del mismo modo, la prevención de la enfermedad y la protección de la salud,  deben ser consideradas como fundamentos de una política de 
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salud. Comprenden las estrategias para reducir los factores de riesgo de enfermedades específicas, o bien reforzar factores personales que disminuyan la susceptibilidad a la enfermedad. Debería incluir también actividades o estrategias encaminadas a reducir las consecuencias de la enfermedad, una vez establecida, haciéndose en este caso la distinción entre prevención primaria, secundaria y terciaria.  (Lemus, 2009).  
Una perspectiva integrada de carácter intersectorial y multidisciplinar en relación con el desarrollo sanitario, resultará más efectiva, eficiente y costo-efectiva, que las perspectivas independientes de carácter vertical. (Lemus, 2014).  
           1.f) Cobertura Universal de Salud  
En los presentes Fundamentos para un Plan Nacional y habiéndose consolidado el concepto de salud como derecho y la atención primaria  como la estrategia para transformar a los sistemas sanitarios,  es ahora el objetivo la Cobertura Universal de Salud. Esta es en esencia una declaración del compromiso ético permanente de los sistemas de salud con los derechos de las personas, representando una oportunidad para reactivar y relanzar el conocimiento adquirido y las lecciones aprendidas de las experiencias de los países en expandir su acceso al cuidado de la salud.   
A diferencia de la meta de Alma Ata de “salud para todos”, la Cobertura Universal de Salud es más un proceso que una meta, que trata de identificar caminos para mejorar la vida de las personas.     
El análisis de esas experiencias y la identificación de los principios claves y las prácticas efectivas, ayudarán a avanzar hacia una cobertura universal sostenible, especialmente en un contexto de una población que envejece y suma más necesidades de cuidados en salud.    
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Se necesitarán para este objetivo más médicos formados en atención primaria,  cambios en la educación médica,  innovaciones en la organización de los servicios, en el manejo y en el financiamiento de los sistemas, incluyendo la incorporación de nuevas tecnologías en salud y modelos integrados de atención. (Becerra, de la Jara, Jordi Garcés, Romero Teruel, McGreevey – OPS6, 2014).   
           1.g) Incremento relativo de la inversión en salud – Costo y                    financiamiento de la Atención de la Salud   
Los países tendrán que construir sistemas de financiación más desarrollados,  más precisos,  vinculados a la carga sanitaria,  para garantizar la sostenibilidad futura del modelo de atención.  Sistemas que según los expertos,  tendrán que afrontar las demandas crecientes de una población cada vez más envejecida,  que recibe tratamientos mejores y más caros,  con los retos que ello va a deparar para el control del gasto sanitario (Díaz, 2009).   
Argentina incrementó su gasto en salud por encima del incremento de su PBI (alrededor del 8%).   
           1.h) Sostenibilidad y viabilidad – Eficiencia, eficacia y efectividad  
En su conjunto las razones para adoptar medidas de reforma se relacionan con los siguientes objetivos:  
- garantizar una accesibilidad equitativa a la atención sanitaria - una financiación apropiada de los servicios sanitarios, relacionándola con la efectividad y la eficiencia en sus resultados - una mayor posibilidad de elección y compromiso de los ciudadanos 
                                                 6 OPS: Organización Panamericana de la Salud, es el organismo especializado de salud del sistema interamericano, encabezado por la Organización de los Estados Americanos (OEA), y también está afiliada a la Organización Mundial de la Salud. Está dedicada a controlar y coordinar políticas que promuevan la salud y el bienestar en los países americanos.  
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- el logro de una mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales como prestadores de servicios de salud  
En salud, es necesario mejorar las condiciones de sostenibilidad,  porque más gente vive más años,  la atención es más costosa, y el conocimiento científico avanza hacia el esclarecimiento de un cúmulo de enfermedades,  de etiologías hasta hace poco desconocidas, por ejemplo el caso de las vías metabólicas que llevan los tratamientos a la biología molecular y genómica, por lo tanto se tiene mayor obligación para conservar el acceso universal a la salud (Klisberg, 2008,  apud Díaz).    
Hoy estamos a las puertas de la promesa de la medicina genómica, la medicina regenerativa y la medicina basada en la información.  
 1.i) Incorporación de nuevas tecnologías (medicamentos –         procedimientos – dispositivos – aparatología sanitaria)  
El desarrollo espectacular de tecnologías y tratamientos,  cuyas aplicaciones prácticas están siendo cada vez más difíciles de soportar económicamente (transplantes, nuevos fármacos diseñados y producidos por técnicas de ingeniería genética, etc.), determinará que los sistemas de salud no puedan hacer frente al gasto generado sin sufrir una importante reconversión de sus planteamientos,  con el objetivo de lograr equidad y universalidad en la atención de la salud.  
Algunos factores propulsores del gasto sanitario (industria farmacéutica y electromédica) inducen el crecimiento de la intensidad diagnóstica y terapéutica,  por magros que sean los resultados o incluso por crecientes que sean los peligros iatrogénicos. (Díaz, 2009)   
El estado tiene la obligación de intervenir evaluando el uso de la tecnología apropiada y de una eficaz política de medicamentos, en particular los esenciales, tanto en lo referente a su uso racional como a su accesibilidad.   
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           1.j) Canasta prestacional   
En esta etapa se debe definir  de manera amplia como Canasta de Servicios Asistenciales al conjunto de prestaciones que los diferentes subsectores deben garantizar a la población.  
Este concepto implica la necesidad de identificar los medicamentos, tratamientos e intervenciones mínimas para cubrir las necesidades de la población de acuerdo con su perfil epidemiológico, y utilizar racionalmente los recursos disponibles para garantizar  la accesibilidad de manera efectiva, eficiente y equitativa.  
Esta es una herramienta cuya implementación hará más eficiente la atención médica en términos epidemiológicos, económicos, y de justicia distributiva.   
El resto de los determinantes de la situación salud/enfermedad de una población: situación de pobreza, educación, acceso a servicios sanitarios, vivienda, trabajo etc., son  extremadamente relevantes en el resultado de la calidad de vida de la población,  pero no forman parte del análisis en esta etapa.   
- Implícitos: son aquellos  que quedan a discreción del que debe decidir su aplicación. Los ejemplos más comunes son el plazo de espera para acceder a determinadas prestaciones, la definición de una cobertura y se completa con el acceso oportuno a ella. Debe ser regulado muy cuidadosamente, de manera que la medida sea efectiva y de calidad    
- Explícitos: expresan con claridad el conjunto de bienes y servicios que se van a cubrir, es la “canasta prestacional” propiamente dicha.      
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- Capacidad de pago: el acceso se condiciona mediante la capacidad de pago total (compra de un plan de MPP) o parcial (copagos y co-seguros) de los usuarios.  
 La canasta prestacional vigente (PMO7) tiene criterios explícitos de cobertura, pero los financiadores de los tres subsectores pueden utilizar y de hecho lo hacen, criterios implícitos  para limitar la accesibilidad.  
Por otra parte, los co-seguros,  constituyen una herramienta que tiene un efecto moderador  de  la demanda, cumpliendo además, una función   relevante en el  mecanismo de financiación de las prestaciones de bajo costo y alta frecuencia. La estrategia de combinar, para las prestaciones asistenciales, el  financiamiento solidario que aporta la sociedad en su conjunto para las prestaciones de alto costo  y co-financiación mediante el pago directo por parte del beneficiario de los montos menos significativos, conlleva una mayor eficiencia en la aplicación de los recursos.   
Como cualquier herramienta, se puede usar en forma inadecuada y generar un efecto contrario al deseado;  tal sería el caso,  que los montos fueran superiores a la capacidad de pago de las personas y estas desistieran del tratamiento. Todos aquellos que no puedan asumir los costos deberán tener reducciones es los importes y las poblaciones carenciadas estarán eximidas de su pago. Bajo ningún aspecto el copago deberá ser un limitante de la atención de los pacientes, teniendo en cuenta la necesidad de la atención y la restricción que imponen sus recursos.  
Se la designará “Canasta de servicios o Conjunto prestacional asegurado”,  cuya cobertura estará  garantizada para toda la población, debiendo sustentarse sobre los siguientes principios:  
                                                 7 PMO: El Programa Médico Obligatorio es el conjunto de servicios que están obligadas a cubrir las obras sociales y empresas de medicina prepaga de acuerdo a la Ley 24.754  
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- Diagnóstico Epidemiológico: Resulta esencial contar con un diagnóstico epidemiológico "actualizado" que permita conocer la situación sanitaria de la población, la demanda de servicios y sobre todo las necesidades, así como su vinculación con edad y sexo, y otros elementos de riesgo de utilización. Este conocimiento nos permitirá establecer  criterios de prioridad en la cobertura que deberán explicitarse en la canasta.    
- Contenido asegurado: el contenido del Conjunto prestacional,  como así también la incorporación de tecnologías emergentes, deberá  contar con la evidencia suficiente que lo respalde y además  demostrar su  “costo-efectividad” y el beneficio medido desde el bien a la comunidad en su conjunto. Esta tarea será inherente a la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías. El listado de las prestaciones incluidas en la canasta será taxativo.  
- Calidad de la prestación: La canasta de servicios explicita las  prestaciones que deben cubrirse, pero es deseable que se avance sobre "como" y en qué condiciones  el beneficiario deberá acceder a esas prestaciones. En tal sentido, la Agencia Nacional de Evaluación de Calidad  juega un rol importante como complemento normativo, de fiscalización y realizando tareas tales como categorización y acreditación de instituciones, supervisión de certificación y revalidación profesional, desarrollo y difusión de guías de práctica clínica etc., desarrolladas por sociedades científicas y organismos gubernamentales y  no gubernamentales, incluyendo procesos ex post, como la medición de la satisfacción de la atención de los pacientes.  
- Búsqueda de consensos: En relación a  los criterios de incorporación, la Agencia de Evaluación de Tecnologías tendrá en 
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cuenta la opinión,  de sociedades científicas, ONGs8, grupos de pacientes y población general.   
El desafío es alcanzar el equilibrio en el conflicto entre los grupos que pugnan por sus legítimos intereses y el interés general. En este caso toma una importancia capital la tarea de la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, que con un criterio independiente del prestador, proveedor y financiador, regule no solo desde la perspectiva de los oferentes de servicios, sino de las necesidades e intereses superiores del país.   
          1.k) Urbanización  
La urbanización es una tendencia que no tiene visos de detenerse.  En el 2007 se alcanzó por primera vez en la historia de la humanidad un nivel en el que más de la mitad de la población mundial vive en ciudades.  Se prevé que para el 2030 ése será el caso de dos de cada tres personas.   
La urbanización suele estar asociada a numerosos problemas sanitarios relacionados con el hacinamiento, falta de acceso al agua potable, contaminación del medio ambiente, Trauma intencional (violencia) y trauma no intencional,  las enfermedades no transmisibles  (enfermedades cardiovasculares,  diferentes tipos de neoplasias,  diabetes y enfermedades respiratorias crónicas),  una alimentación poco saludable acompañada de falta de actividad física,  el consumo nocivo de alcohol y drogas y los riesgos inherentes a los brotes epidémicos.  
Aunque las amenazas que pesan sobre la salud urbana son ciertamente importantes,  el panorama general dista mucho de ser sombrío,  pero la 
                                                 8  ONG: organización no gubernamental, asociación de carácter civil entendida como "el derecho y la disposición de participar en una comunidad, a través de la acción autorregulada, inclusiva, pacífica y responsable, con el objetivo de optimizar el bienestar público o social", con diferentes fines integrantes, creada independientemente de los gobiernos ya sea locales, regionales y nacionales, así como también de organismos internacionales 
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apuesta por abrazar el lado positivo de la salud urbana trasciende las funciones y responsabilidades de los gobiernos y deberá comprender las contribuciones que puedan aportar la sociedad civil,  los grupos comunitarios, los profesionales de diversas disciplinas (arquitectos,  Ingenieros, etc.) y las empresas responsables.   
          1.l) Modelos Sanitarios, Globalización y medicalización  
El modelo sanitario está vinculado al de la sociedad.  Esto es obvio cuando se acepta que aquél no es más que un submodelo de éste y que por lo tanto los cambios sociales han de tener un reflejo en el contexto sanitario (Moreu, 2000)  
Los ejes básicos de salud en todo el mundo se podrían identificar como: - Existencia de un organismo regulador - Financiación específica, y regulada - Cobertura universal - Accesible  - orientación de los servicios hacia los ciudadanos - creación de un sistema de competencia regulada con definición y     separación de las funciones de compra y provisión - autonomía de gestión a través de la personería jurídica a los centros    sanitarios. - Motivación,  incentivación y participación de los miembros del equipo de salud en la gestión - Mejoras continuas de calidad.    
El dilema de salud en América Latina y el Caribe  muestra que cuando se la compara con regiones con el mismo nivel de ingreso per capita, se gastan más recursos. Algunos datos comparativos para mayor ilustración:  
- Gasto en salud,  alrededor de 8% del PBI 
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- Gastos privados, casi el 50% del gasto en salud - Gasto en internación 70% del gasto en salud y resultados    menos satisfactorios - Expectativa de vida, 4% más baja - Mortalidad Infantil, 17% mayor - Cobertura de los servicios es 14% menor - Años de vida saludables perdidos es 14% mayor                            
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2. Fundamentos – objetivos    El objetivo de los presentes fundamentos pasa por el establecimiento de nuevos roles para el Sector Público;  descentralización y nueva división de competencias entre los niveles central y local de gobierno;  fortalecimiento del rol regulador;  utilización de los fondos públicos para promover equidad y garantizar los servicios a los grupos sin capacidad de pago; fortalecimiento de los programas de salud pública,  promoción,  comunicación social y prevención del riesgo colectivo (vacunación,  vigilancia epidemiológica y sanitaria, educación para la salud).  
Los caminos que se deben emprender deben tener en cuenta que:  
ï‚· Son procesos de largo plazo ï‚· Los objetivos tienen que traducirse en incentivos adecuados para construir compromisos  perdurables. ï‚· Transmitir confianza,  voluntad política,  transparencia y sentido de realidad,  con miras a evitar crisis de expectativas ï‚· Factores externos,  como crisis económicas, sociales o políticas pueden interferir en los resultados de la reforma ï‚· La confianza y el compromiso de los actores son factores clave para el éxito de las reformas.   
Los planes  a emprender en salud deben dar cuenta de los desafíos    económicos (sostenibilidad),  sociales (cobertura, acceso, equidad, calidad, contención),  institucionales (eficiencia, ética y transparencia), políticos (armonía y equilibrio de fuerzas e intereses, interacción virtuosa entre los distintos poderes de la República), sintonía con los procesos económicos y viabilidad política y gobernabilidad. (Medici, 2001).   
Asimismo,  la inversión en salud deberá estar en equilibrio con la inversión en otros sectores que tienen importantes determinantes en salud, como educación,  trabajo, vivienda, medio ambiente, etc. 
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En la propuesta de reforma y adecuación del sector salud, estará prevista  “una propuesta de cambio estructural en el largo plazo”, con la implementación de las once funciones esenciales de salud pública9.   
En el corto plazo se plantea como sucesivas adecuaciones y mejoras a los sistemas existentes.    
Sus principios serán:  
ï‚· Universalidad de la cobertura ï‚·  Solidaridad ï‚·  Calidad ï‚·  Accesibilidad ï‚·  Equidad ï‚· Efectividad  ï‚· Integración de los subsistemas ï‚·  Implementación progresiva ï‚·  De alcance federal, aceptando y adaptándose a las realidades de cada región ï‚·  Financiado, preferentemente y salvo situaciones  excepcionales desde la demanda ï‚·  Sustentable, política  y económicamente en el tiempo.      
                                                 
9 Funciones esenciales de la salud pública (FESP). La Organización Panamericana de la Salud por medio de la Iniciativa "La Salud Pública en las Américas", definió once (11) FESP y desarrolló un instrumento para medir su desempeño, lo que permite a los países realizar una auto-evaluación de sus capacidades para ejercer la salud pública. Ver detalle en Glosario.  
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3. Acciones de Estado  
Es imprescindible incluir en el Plan Nacional de Salud un conjunto de componentes, que se organizan en el marco de una acción integradora,  participativa y cooperativa, basada fundamentalmente en la administración estratégica   y éstos deben ser “garantizados” y “regulados” por el Estado;    
ï‚· Primer Componente: habilitación y categorización de los establecimientos asistenciales 
ï‚· Segundo Componente:  ejercicio profesional de todos los integrantes del equipo de salud;  matriculación,  certificación y recertificación  
ï‚· Tercer Componente:  normatización de la atención médica en cuanto a su organización,  funcionamiento,  procedimientos,  diagnóstico y tratamiento 
ï‚· Cuarto Componente: función de fiscalización y control sanitario indelegable del Estado,  asegurando el cumplimiento de las normas vigentes. 
ï‚· Quinto Componente:  evaluación de la calidad de la atención médica y de los servicios de salud sustentado en una normativa clara y definida de los cuatro componentes anteriores 
ï‚· Sexto Componente: brindar asesoramiento y cooperación técnica, con la incorporación de los avances conceptuales y normativos en el tema,  por ejemplo la introducción del concepto de Calidad Total. No se pretende tanto conseguir con la calidad total cumplir una serie de estándares prefijados,  sino que se trabaja intentando mejorar los diversos aspectos mediante el planteamiento de nuevos retos que mejoren la calidad de la asistencia.   
Una vez que se han cumplido los anteriormente planeados, se obtendrán resultados excelentes respecto de los requerimientos de los beneficiarios,  aumentar la efi
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